医療・看護の分野で導入されている『クリティカルパス』という方法論。それを介護の分野に導入し、現在の介護が抱えている問題点への指標にしようという研究がはじまっています。そこで、前回に引き続き、その方法論の導入とそのプロセスについてうかがいました。(本文中敬称略)

3.クリティカルパスの導入にまつわる問題点（2）

―――　介護の分野にクリティカルパスを導入する際の最大の障害とは、どんなことが考えられるのでしょうか？

菅障害はたくさんあるでしょうが、中でも一番問題になるであろう障害は、(ケアマネージャの)個人の価値観のうちに紛れ込んでしまっている、その人自身の人間の評価基準でしょう。利用者に何を提供するか？　介護プランの作成とは、単にお風呂に入れないからといって、入浴サービスを提供する、というだけの仕事ではなかったはずなのです。ケアマネージャとは、その人の人生や生活にとって、現在何が必要なのかを見極めることができる人であるはずです。だとすれば、人間を評価する、人を見る技術をよりステップアップさせる必要があるでしょう。現在行われているケアの分析方法にはMDSなどのツールがありますが、だいたい280にも及ぶ項目にチェックを入れて判断せよといわれても、その結果得られるものは対象者の一断面に過ぎません。　それよりもっと利用者の望んでいるものや環境を的確に評価していくツールの登場が望まれています。評価するということは数字にするという意味ですが、実際の要望や満足度が数字に現れてくるものにならないと、さまざまなツール類は効果的に機能しません。ああ良かった、あれは悪かった、で終わるようではツールとは言えません。何％改善したとか、何割削減した、そのためにどれだけの費用がかかったのか、などといずれは数値で表せるようになる必要があるでしょう。個々のケアマネージャの中に埋もれてしまっている、人を見る技術、そして現状を評価する分析力がクリティカルパス導入の重要なカギになります。その意味では、現場で使い捨てにされている情報や個々人の経験がなんと多いことか、あらためて見直すべきでしょう。

―――　それでは、現状行われている関係者間の情報共有には、どのような問題があるのでしょうか？

菅現状把握はもちろん、その結果得られた情報の共有のプロセスにおいても、問題は山積しています。苦情が出た場合の収集・受付は都道府県の仕事になっていますが、ケアマネージャにその内容が直接届くことは少ないようです。ある日いきなり行政からサービス事業者に『××さんからこういった苦情が出ているが、状況を説明せよ』などという電話がかかってくる。業者では詳細がわからないため、どうしてこうなったのだ？という連絡がケアマネージャに入る。ケアマネージャがその話を聞かされるのはいつも最後なのです。結果、あちこちに電話をかけたり謝って歩いたり。そのようなトップダウン式の情報伝達経路が法律で決められてしまっているので仕方がありませんが、実際には、利用者からケアマネージャに実情をフィードバックできる、なんらかの方法が必要であることに間違いありません。これは医療における医者と患者の関係にも言えることですが、良かれ悪かれ、サービスを提供する側が強い立場になってしまいがちです。どんなにサービス提供側が利用者を思いやった対応をしても、マイナスな情報については「言いづらい」と感じる。『大丈夫ですよね？』と聞かれたら「ハイ」と答える以外にない。もし今日断ったら、明日からサービスを受けられなくなるかもしれない、と恐れている。さらに介護サービス事業者は行政からにらまれたくはない。ここにも不平等が存在します。結局、ケアマネージャが謝ってまわることになる。自分の知らないところで自分が巻き込まれた事件が起こるのですから、決して健全な情報共有とは言えません。サービスの質と、利用者の満足度をチェックしていく機構が出来ない限り、利用者と提供者の距離はどんどん離れていってしまいます。特に介護の場合は生活に密着しているだけに問題が複雑です。

―――　それでは、そうしたプロセスの中で、サービスの質や利用者の満足度を評価をする役割は誰が担うべきなんでしょう？

菅ケアマネージャが解決していかざるを得ないでしょう。苦情として行政に持ち込まれてしまうと、その問題はケアマネージャから離れてしまいます。本来、生活の中で起こる問題なのだから、生活のマネジメントやサポートをするケアマネージャが調整する立場にあると思います。「ここを変えて欲しい」などの要望やマイナスの評価も含めて、利用者の声がケアマネージャに直接フィードバックされれば、やりがいも格段に上がるはずです。実際には良い話というのはなかなか伝わらないし、良くて当たり前という側面もある。そこがやっていて疲れを感じてしまうシステムそのものの問題点であり、ケアマネージャにストレスが集中しないなんらかの方法で、行政との連携を図る必要があるでしょう。　また、ケアマネージャ自身がそうした評価の視点を持つために、お互いの原分野を越えた理解、共通の言語を身につける必要があります。医療出身の、看護出身の、福祉出身のケアマネージャは、それぞれの原分野以外については決して明るくない。これではいつまでたっても情報の共有も質の向上も望めません。「ナースがやっているケアマネージャ」ではなく、「ナースなのだが、ケアマネージャである」というゼネラリスト志向が必要になってゆくはずなのです。

―――　つまりケアマネージャが、各自の原分野を越え、さらに地域性や利用者個々人の個別性を重視できるよう、クリティカルパスの導入が必要になるわけですね？

菅地域の特徴や利用者個々人の状況を把握する、つまり現状の調査分析が課題になります。が、現在行われている現状把握の方法は、単なるアンケートにすぎません。が、実はこのアンケートという方式には非常に危険な側面があるのです。「○○について大事だと思いますか？」という質問をしたとします。が、そんな質問が設定される背景には、それが大事であることがわかっている、という前提になっていることが多いのです。結果として「○○は大事であることが判った」という、当たり前の報告が出される、予定調和になりがちです。そうしたアンケートで形づくった現状分析が役に立つとは思えません。

「人生にとって○○は重要だと思うか？」などというアンケートをどれだけ取ったところで、その人の幸福には届かない。それよりもっと直接的に利用者のニーズに届くサービスを探る調査、アセスメント方法を考える必要があります。

次回、最終回は、施行後一年を経過した介護保険制度の中で、介護の今後はどう展望されるのか、うかがいます。